Dostęp do usług ochrony zdrowia nie powinien być uzależniony od sytuacji materialnej poszczególnych ludzi. Ten pogląd – poza motywacją wynikającą z politycznej gry – wydaje się jednak skłaniać prezydenta do zaproponowania referendum w sprawie prywatyzacji służby zdrowia.
To pomysł wysoce niefortunny. Ani prywatyzacja (podobnie jak całkowita bezpłatność) nie ma rozstrzygającego znaczenia dla realnego dostępu do usług, ani pytanie w referendum o prywatyzację służby zdrowia nie może przynieść sensownego rozstrzygnięcia.
Brak woli
Sytuacja w służbie zdrowia – choć w sumie lepsza niż w czasach PRL – nikogo nie może satysfakcjonować. Warunki leczenia są często skandaliczne, ale największy problem to bardzo trudny dostęp do leczenia specjalistycznego i właściwie brak badań profilaktycznych. Przyczyny są zapewne dwie: niskie nakłady publiczne na ochronę zdrowia (dwukrotnie mniejsze niż w Europie Zachodniej) i „system” niesprzyjający efektywnemu działaniu.
Skuteczna reforma wymaga zarówno zasadniczego zwiększenia nakładów publicznych (przynajmniej do 6,7 proc. PKB), jak i sanacji mechanizmów systemowych. Zwiększenie nakładów publicznych obecnie jest o tyle trudniejsze, że kryzys na świecie z pewnością zaowocuje w Polsce ograniczeniem tempa wzrostu. Jednak kluczowa pozostaje polityczna wola. Czy obecny rząd ją ma? Nie wiem, ale skłonny jestem wątpić.
Nie jest prawdą, że zwiększenie nakładów „bez reformy” nic by nie dało, ale jest prawdą, że efekt byłby ograniczony. Zwiększenie efektywności działania w służbie zdrowia jest jednak bardzo trudne. Z pewnością nie służy temu utrzymywanie ani systemu państwowego z formalnie bezpłatnymi świadczeniami, ani systemu silnie skomercjalizowanego z szeroką regulacyjną funkcją rynku.
O tym pierwszym przekonywaliśmy się w czasach PRL, to drugie dokumentuje doświadczenie Stanów Zjednoczonych. W praktyce jesteśmy skazani na reformę, która mechanizmy rynkowe dopuszcza, ale w ograniczonym zakresie.
W systemie ochrony zdrowia, w którym pacjent nie ponosi żadnych kosztów, popyt na usługi jest praktycznie nieograniczony. Rachunki płaci państwo, a ponieważ zawsze dysponuje ograniczonymi środkami, ucieka się do reglamentacji. Jednak każdy system reglamentacji rodzi nieefektywność. Niewiele może tu pomóc wprowadzanie zasad kontraktacji świadczeń, które dziś stosujemy. Niewiele pomoże też wprowadzenie (zakładając, że jest to możliwe) koszyka gwarantowanych świadczeń.
Hazard moralny
Tylko pacjenci ? decydujący podobnie jak na innych rynkach – mogą ograniczyć faktyczny monopol usługodawców. Tylko wtedy powstać może konkurencyjny rynek usług i – być może – globalna równowaga popytu i podaży bez reglamentacji. Czy jest to do pogodzenia z zasadą równego dostępu do świadczeń? Na pewno jest to bardzo trudne i na pewno nie da się tego uzyskać całkowicie powszechnie, ale też oczekiwany rezultat powinien być oceniany nie w relacji do abstrakcyjnego ideału, ale w stosunku do stanu obecnego – odległego od ideału równości.
Nie wydaje się, by rządowa strategia urynkowienia służby zdrowia była fortunna. Jeżeli ją rozumiem, to opiera się ona na trzech zasadach: bezpłatnych świadczeniach gwarantowanych, dodatkowych ubezpieczeniach oraz prywatyzacji instytucji świadczących usługi. Tak więc gros świadczeń pozostaje całkowicie bezpłatnych, a zatem na pewno nie zostanie wyeliminowany system reglamentacji.
Dodatkowe ubezpieczenia – prócz tego, że bezwzględnie selekcjonu ją ludzi na tych, których „stać”, i na tych, których „nie stać” – nie likwidują tego, co w ekonomii nazywa się moralnym hazardem. Ubezpieczony po zapłaceniu składki nie ma motywacji, by zachować umiar w korzystaniu ze świadczeń, a świadczeniodawca jest zainteresowany w ich rozszerzeniu – więc ubezpieczyciele będą zmuszeni do utrzymywania kosztownego aparatu kontrolnego. Poza tym dodatkowe ubezpieczenia to system kosztowny i łamiący zasadę równego dostępu. Siłę tej propozycji daje jednak lobbing firm ubezpieczeniowych, które dostrzegły szanse na duże pieniądze.
W kontekście tych dwu zasad rządowej reformy postulat prywatyzacji też budzi wątpliwości. Prywatne podmioty będą na pewno dużo silniej zainteresowane efektywnością działania, ale w szerokim obszarze nie napotkają „oporu” pacjentów. Płatnikiem pozostanie państwo, które jednak dysponuje ograniczonymi środkami.
Należy się obawiać, że w praktyce prywatne podmioty skutecznie wymuszą poprawę relacji wielkości dochodów do rozmiarów świadczonych usług. Oczywiście prywatyzacja będzie też silniej sprzyjać racjonalizacji zatrudnienia oraz ograniczeniu kosztów materialnych i jest to powód, dla którego nie należy jej wykluczać.
Bon i kompleks
Czy do służby zdrowia można wprowadzić elementy rynku w inny sposób? Tak, choć nie jest to droga wolna od wszelkich mankamentów. Powinniśmy zdecydować się na ustanowienie pewnej szczególnej współpłatności za usługi. Jednak w taki sposób, aby nie powstała realna bariera finansowa. Jeżeli więc współpłatność miałaby charakter ułamkowy i silnie degresywny, to zasady tej by nie przekreślała. Degresja powinna być stosowana zarówno względem opłaty za pojedyncze świadczenie (i pojedynczy lek), jak i w stosunku do sumy wydatków w okresie roku. Zasada współpłatności powinna także zawierać pewne wyjątki.
Wprowadzenie elementów rynku powinno przynieść poprawę efektywności. Gdy pacjent będzie miał „siłę” tkwiącą w tym, że dysponuje swoimi wydatkami, można zdecydować się na częściową rezygnację z reglamentacji. Wyobrażam sobie następujący scenariusz: każdy obywatel otrzymuje „bon zdrowotny”, a jednocześnie powstają konkurujące ze sobą duże kompleksy lecznicze oferujące pełen zakres usług.
Obywatel sam decyduje, któremu z tych kompleksów przekazać swój bon, którego wartość jest refundowana przez państwo (oczywiście NFZ należy zlikwidować). Dodatkowy dochód „kompleks leczniczy”, który byłby organizacją samofinansującą się, czerpałby z wpółpłatności pacjentów (maksymalną ich wysokość określałoby państwo). „Kompleksy lecznicze” byłyby więc zainteresowane w pozyskiwaniu pacjentów (choć reklama powinna być zakazana).
Czy te kompleksy powinny być prywatne? Mogą, ale nie muszą. Prywatyzacji – na komercyjnych warunkach ? nie należy ani sztucznie preferować (np. przez obarczenie samorządów odpowiedzialnością za kwestie zdrowia, co chce zrobić rząd), ani formalnie blokować (co chyba chce zrobić PiS).
Referendum potrzebne
Podzielam niepokój prezydenta Lecha Kaczyńskiego dotyczący rządowych zamiarów. Więcej, jestem podejrzliwy i sądzę, że obecny projekt ustawy jest owocem partykularnych interesów, których wyrazicielem jest środowisko Platformy (ma tu też znaczenie jej ideologiczna orientacja). Jednak prezydent zdaje się nie rozumieć złożoności problemów, przed którymi stoimy, i zredukował dylematy do wyboru: prywatne-państwowe. Oczywiście „klasyczna” prywatyzacja w służbie zdrowia byłaby nieszczęściem. Chodzi o to, że ludzie w referendum prawie na pewno w ten sposób będą ją sobie wyobrażać. Gdyby więc do referendum doszło, to powiedzą „nie” i będzie to „nie” dla wszelkiej prywatyzacji. Jeżeli natomiast Senat referendum zablokuje, to Lech Kaczyński zawetuje – z pewnością złą – ustawę i przyniesie to impas w reformie ochrony zdrowia.
Referendum w sprawie reformy ochrony zdrowia jest dobrym pomysłem, bo to wielka sprawa i wszystkich dotyczy. Ale referendum może być tylko sposobem wyrażenia akceptacji (lub sprzeciwu) dla programu reformy. Trzeba go przedstawić i uczynić przedmiotem debaty.
Nie ma potrzeby, by ludzie czytali projekty ustaw (przy referendum unijnym nikt nie czytał traktatu akcesyjnego), ale jest ważne, by jak największa część społeczeństwa orientowała się, na czym zmiany mają polegać.
Jeszcze nie jest za późno. Prezydent powinien wycofać się z referendum w sprawie prywatyzacji służby zdrowia. Referendum powinien zaproponować w sprawie własnego programu reformy. Wydajemy na Kancelarię pana prezydenta wystarczająco dużo, by takie oczekiwanie uznać za uprawnione.
Autor jest publicystą, ekonomistą i politykiem. Był twórcą i liderem Unii Pracy
Andrzej Fąfara
Andrzej Pisalnik
Andrzej Talaga
Beata Chomątowska
Bronisław Wildstein
Ewa Usowicz
Hubert Salik
Igor Janke
Jacek Lutomski
Jacek Przybylski
Jerzy Haszczyński
Joanna Bojańczyk
Karol Stopa
Krzysztof Feusette
Krzysztof Kowalski
Kuba Kurasz
Maciej Rybiński
Małgorzata Subotić
Marek Dusza
Marek Magierowski
Michał Szułdrzyński
Monika Małkowska
Paweł Bravo
Paweł Czuryło
Paweł Jabłoński
Paweł Lisicki
Piotr Gabryel
Piotr Gociek
Piotr Gursztyn
Piotr Kościelniak
Piotr Kościński
Piotr Semka
Piotr Skwieciński
Piotr Zaremba
Piotr Zychowicz
Rafał A. Ziemkiewicz
Robert Mazurek
Stefan Szczepłek
Tomasz Pietryga
Tomasz Wróblewski
Wojciech Romański
Wydaje mi się, że dośc dobrze znam zainteresowania naukowe doktora Bugaja, ale nigdy do tej pory nie zasłynął jako specjalista od ochrony zdrowia, wiec widzę że się właśnie zapisał do grona tych co to się znają na wszystkim. Dowodem tego jest także jego dzisiejszy występ w TVN24 ( godz 21.30). Myślę że znacznie lepiej byłoby, aby w dziedzinie zdrowia korzystać z dobrych rozwiązań sprawdzonych w innych krajach, np Kanadzie. Pozatem chciałbym wskazać na Petera Druckera, który w dziedzinie teorii zarządzania służbą zdrowia ma prawdziwe osiągniecia, w odróżnieniu od RB, a nawet Pana Prezydęta.
Cenie pana Bugaja.Mam jednak powazne zastrzezenia do tak sformulowanego pytania referenadalnego.Ryszard jako klasyczny przedstawiciel lewicy nie chce odpowiedzi czarne-biale, bo to niemal Ewangelia.Uderza jednak u socjalisty brak alternatywy.Prawicowowo-socjalistyczny nPrezydent RP zle; rzekomo prawicowy rzad RP tez zle.No to , co Panie Ryszardzie?
Tymczasem nie robiac nic tracimy czas( zreszta przez caly czas rzadow PO).Wprawdzie jako narod i panstwo najwiecej czasu stracilsmy za rzadow Jaruzelskiego, ale dzis po 20 latach trzeba wreszcie cos zrobic.Tu nie pomoze zadne manewrowanie wlasnoscia.Tu trzeba walc realne pieniadze.I do Pana jako socjalisty (mego wroga politycznego) mam ogromna pretensje, ze probuje Pan naprawiac ochrone zdrowia nie dajac na to pieniedzy. Nawet socjalisci szwedzcy zrozumieli, ze lekarz w miasteczku X jest wiecej wart niz burmistrz tegoz miasteczka X? Czy trudno zrozumiec Panu wychowanemu na idealach kongresowki, ze specjalista ginekolog, wykonujacy ciecia cesarskie w miejscowosci Suwalki jest w pieniadzach wiecej wart niz dwoch premierow Tuskow plus v-ce premier i minister MSWiA schetyna razem wzieci? A moze jednak lata zycia w PRL zarazily panska wrazliwosc spoleczna bizantyzmem?
Z ocen i propozycji Bugaja, czy minister Kopacz,
cenię tylko te, które wygłosił w sejmie …prof. Religa.
Bugaja dobrze się słucha,tak, jak w dzieciństwie
słuchało się bajek i nic więcej.
Koszty leczenia są wymierne. Powinny więc podlegać prawom rynku. Jakość leczenia nie zależy od formy własności świadczącego usługi. Dopiero po uporządkowaniu tego sektora można wiarygodnie określić rzeczywiste koszty w celu ich budżetowego zabezpieczenia, zgodnie z możliwościami. Twierdzenie, że na zdrowiu nie można zarabiać to demagogia z epoki PRL-u.
Szkoda wielka, że pan Religa nie przekuł przynajmniej jakiegoś ułamka swoich propozycji w rzeczywistość. Szkoda, że inny minister zdrowia, z czasów SLD, teraz dopiero jest dobrym zarządcą szpitala wolskiego, a nie potrafił być dobrym zarządcą w innym czasie. Przemyślenia pana Bugaja są w pewnych fragmentach oczywiste, w pewnych kontrowersyjne, ale tak jest zawsze z przemyśleniami obserwatorów z zewnątrz. Warto pamiętać, że przez wiele lat nasi wschodni sąsiedzi, a potem my z nimi, budowaliśmy ustrój równości i sprawiedliwości społecznej, gdzie „każdemu według potrzeb”. Niestety, ludzie się do tego eksperymentu nie nadają, zawsze nahalnie chcą się wywyższać, najłatwiej statusem materialnym (bo to widać). Marzenia o równości – jedynie w służbie zdrowia – są, niestety, utopią. Zakładanie, że lekarze i pielęgniarki zmienią się w hufce aniołów, które będą na każde nasze (pacjentów) skinienie – jest bez sensu. Stąd lepiej jest zrobić jakiś krok do przodu w tej ogólnej niemocy, niż czekać na tzw. zmiłowanie boskie.
Zdrowie z elementami rynku.W praktyce jesteśmy skazani na reformę,która mechanizmy rynkowe dopuszcza ale w ograniczonym zakresie. Podam taki mały przykład ograniczonego zakresu:
Ze składek społecznych(mieszkańców Helu) oraz z dotacji budżetowej wybudowano w Helu przy ul. Wiejskiej okazały ośrodek zdrowia.Cztery kondygnacje nadziemne ze ślicznym widokiem na morze.
Budynek zrealizowano na 2 działkach o pow.410 m.kw. przy czym 1 m.kw. działki w Helu jest szacowany na 2000 zł za 1 m.kw.
Biegły wycenił wartość ośrodka „życzliwie dla nabywcy” na kwotę 550000 zł.
Natomiast starosta pucki mgr Artur Jabłoński przy czynnym udziale burmistrza Helu mgr M.Wądołowskiego (tego od posłanki Sawickiej),sprzedali b e z p r z e t a r g u za kwotę- 98000zł ośrodek zdrowia, radnej Bogusławie B.-P. z Helu, na początku 2007 roku. Akt notarialny nabycia sporządził notariusz K. z Pucka.
Napisaliśmy w tej sprawie do posłanki Julii Pitery aby unieważnić czynność sprzedaży gdyż nastąpiła bez wymaganego przetargu oraz pytaliśmy dlaczego tak drogo sprzedano ośrodek zdrowia w Helu, ale nie doczekaliśmy się odpowiedzi.
dlaczego nikt nie zglasza postulatow, ze wyzywienie tez powinno byc rowno dostepne dla wszystkich??
dlaczego biedniejszy ma gorzej (i czesto mniej) jesc? to przeciez znaczaco wplywa nie tylo na stan zdrowia… gdzie tu spoleczna sprawiedliwosc???
dlaczego nie ma ministerstwa wyzywienia, gdize ustalano by kto i ile ma jesc. nastepnie wybudowanoby publiczne jadlodajnie gdzie kazdy mialby obiad na koszt panstwa. czy sprawa wyzywienia jest mniej wazna?
gdzie sie konczy socjalistyczny absurd?
Sugestia autora jest mądra, uzasadniona i logiczna czego nie można powiedzieć i większości wpisów dokonanych przez ministrantów partii PiS.
Ryszard Bugaj proponuje coś bardzo konkretnego, powtórzę:
„Prezydent powinien zaproponować referendum w sprawie własnego programu reformy. Wydajemy na kancelarię pana prezydenta wystarczająco dużo, by takie oczekiwanie uznać za uprawnione.”
Nobla temu, ktory znajdzie kraj na Ziemi z TYLKO prywatna ochrona zdrowia – lecznictwem!
@Janek
Wydaje mi się, że dośc dobrze znam zainteresowania naukowe doktora Bugaja, ale nigdy do tej pory nie zasłynął jako specjalista od ochrony zdrowia, wiec widzę że się właśnie zapisał do grona tych co to się znają na wszystkim.
Polacy znają się na wszystkim, najlepiej na zdrowiu i budownictwie.
Dlatego ja też pozwolę sobie na ni mniej, ni więcej tylko prezentację własnego, autorskiego projektu reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce
Ad rem:
W dużym uproszczeniu mamy na stole dwie propozycje. Drobne poprawki istniejącego systemu – Religa (PiS) oraz plan Sawickiej (PO). Zakładam że nie muszę tłumaczyć nikomu ich zasadniczych wad. Czy rozsądną alternatywą ma być jednak jakiś projekt hybrydowy? Twierdzę że nie.
Moim zdaniem całą uspołecznioną służbę zdrowia należy skomercjalizować, i zamiast uwłaszczać na tym majątku gminną nomenklaturę i ordynatorów – oddać pod kontrolę UBEZPIECZONYCH, dokładnie tak, jak dzieje się to w przypadku spółek akcyjnych. Wyłanianie władz spółki o tak rozproszonym akcjonariacie przypominałoby wybory parlamentarne. Jeśli jednak akcjonariusze będą mieli efektywne narzędzia odwoływania swoich przedstawicieli w Radzie Nadzorczej, będzie to działać lepiej.
Zarząd, pod kontrolą rady nadzorczej stworzy plan finansowy, w którym zaproponuje wysokość składki, oraz sposób jej ściągania.
Tym samym spór o wysokość składki zdrowotnej zostanie wydzielony z innych dziedzin planowania budżetowego państwa.
Jeśli warunki finansowe ubezpieczenia w takiej firmie będą niemożliwe do zaakceptowania (np. z powodu terminów zabiegów, warunków hospitalizacji, dostępności lekarza rodzinnego itp.), można się będzie ubezpieczyc w firmie prywatnej.
Tylko w odróżnieninu od sytuacji obecnej, firma prywatna musiałaby zagwarantować PEŁNĄ opiekę medyczną, czyli również operacje i inne kosztowne terapie, jeśli zajdzie taka konieczność. Do tego trzeba mieć odpowiednią bazę, której stworzenie pochłania ogromne środki.
Dzięki temu przeciętnie zarabiający obywatele mieliby sznse ubezpieczenia w organizacji, która nie musi wydawać ogromnych środków na podstawową bazę szpitalną. Powinno to zabezpieczyć rynek usług medycznych przed niezdrowym podziałem na luksusowe ubezpieczalnie młodych,zdrowych i bogatych vs. wiecznie deficytowe kasy starych, chorych i ubogich.
Taka struktura organizacyjna nie wyklucza dodatkowej, adresowanej celowo pomocy państwa, skierowanej selektywnie do niesamodzielnych ekonomicznie grup społecznych, np. małoletnich lub osób w podeszłym wieku. Ważne, by było to co najwyżej uzupełnianie mechanizmów rynkowych, a nie ich zastępowanie.
To oczywiście bardzo pobieżny szkic, diabeł jak zwykle tkwi w szczegółach. Jestem daleki od entuzjazmu dla rozwiązań czysto wolnorynkowych, jeśli za ich wzór brać USA. Tyle że rzeczowa krytyka amerykańskich rozwiązań powinna być poprzedzona analizą czynników, które powoduja tam eksplozję kosztów. Ja osobiście mocno wierzę w wolny rynek. Pod warunkiem silnej kontroli społecznej, której w Polsce raczej nie zapewnią samorządowe sitwy.
Tak czy inaczej wdzięczny jestem Bugajowi, który podobnie jak wcześniejsza wspólna inicjatywa Balickiego, Dorna i Religi otwiera poważną dyskusję na poważny temat. Jęśli uznacie że mój pomysł wart jest bardziej szczegółowego rozważenia, czekam na pytania i krytyczne uwagi.